Koncepce oboru
Verze z 12.12.1212
Autoři:
V.Kolek, předseda výboru ČPFS, M.Marel, F.Salajka, S.Kos, J.Skřičková, T.Drasnar, J.Homolka, V.Koblížek, M.Pešek, J.Roubec, M.Teřl, M.Vašáková, členové výboru ČPFS
Oponenti:
V. Šnorek, J. Zimmer, J. Špidlová, P. Reiterer, J. Vytiska, V. Molnár, T. Snížek, V. Říhák- krajští koordinátoři oboru PNE J. Balý, I. Peterová-Čierná, Z. Skácel – zástupci ambulantních pneumoftizeologů
Předkládaná koncepce je konsenzuální dokument výboru České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, který vznikl jako inovace starší verze z r. 2004. Odráží současné problémy oboru z pohledu odborné společnosti a vychází z předpokládaných potřeb pacientů v optimálním rozsahu služeb. Koncepce byla oponována krajskými koordinátory, představiteli ambulantních pneumologů a zástupci SPPf. Náplň se řídí zněním platných vyhlášek, ale dokument není legislativní normou.
Definice, předmět a cíl oboru
Obor pneumologie a ftizeologie je základním specializačním lékařským oborem zabývajícím se komplexně problematikou nemocí dýchacího ústrojí a tuberkulózy. Předmětem oboru je vyhledávání, prevence, epidemiologie, diagnostika, diferenciální diagnostika, léčba, dispenzarizace, rehabilitace, posudková činnost a výzkum chorob dýchacího ústrojí včetně tuberkulózy (TBC) všech lokalizací a nádorů respiračního systému. Nedílnou součástí je pregraduální výuka a postgraduální vzdělávání v oboru. Cílem oboru je komplexní zvládnutí problematiky výše uvedených chorob, které by přispělo ke zlepšení a upevnění zdravotního stavu obyvatelstva České republiky.
Vymezení činnosti oboru
Obor se zabývá následujícími etiopatogenetickými jednotkami a stavy (podle MKN-10). Jde především o kategorie Kapitoly X, J00 - J99 nemoci dýchací soustavy a dále A15 - A19 tuberkulóza, kontakt s TBC (Z20), její následky (B90), BCG vakcinace (Z23.2) a její komplikace (Y58.0). Dále jsou to mykobakteriózy (A 31) a méně časté infekce (A 21-23, 42, 43, 48, B37-49, B58-59, B65-79), nitrohrudní nádory (C33-39, C45, D02, D14-15, D19,D38, Z12.2)), systémová onemocnění s postižením plic (D76, D86, M30-36), kardiopulmonální nemoci (I26-28), poruchy ventilace různých příčin (E66.2, G47.3, G70-73), poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku (F17),cizí těleso v dýchacím ústrojí (T17), rejekce transplantátu plic (T86), vrozené vady dýchací soustavy (Q 27,30-34), příznaky a znaky týkající se dýchací soustavy (R04 - R09) a další nespecifické abnormální nálezy (R84, R94) nebo poranění (S27-29, T27, T51-T65).
Právní předpisy výlučně se vztahující k oboru
Jde o zákony, vyhlášky, směrnice, instrukce, standardy a klinická doporučení v aktuálně platném znění. Specifickou legislativní kapitolou je péče o tuberkulózu.
Závazné předpisy ve vztahu k TBC:
Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Vyhláška MZ ČR č. 306/2012 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče Vyhláška MZ ČR č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.
Instrukce MZ ČSR, FMNO, FMV, MV ČSR a MS ČSR o klasifikaci tuberkulózy a jiných mykobakterióz a o poskytování dispenzární péče v oboru tuberkulózy a respiračních nemocí (publikováno pod č. 1/1986 Věstníku vlády ČSR pro NV a ve Věstníku MZ částka 8-12 Ročník 1986).
Povinná hlášení a zpracování statistických dat
Obor PNE zajišťuje povinná hlášení TBC, konkrétně se jedná o: povinné hlášení tuberkulózy a ostatních mykobakterióz, kontrolní hlášení tuberkulózy a ostatních mykobakterióz, hlášení o změně údajů u osoby v registru TBC, zpráva o zdravotním stavu osob přeřazených do skupin inaktivní tuberkulózy a hodnocení účinnosti antituberkulotické léčby (podává KHS).
Dále jsou hlášeny nitrohrudní novotvary včetně kontrolních hlášení a další obecně platná povinná hlášení.
Registry
Specifickým sběrem dat navazujícím na mezinárodní dokumenty je registr tuberkulózy. Byl zřízen Ministerstvem zdravotnictví ČR a je využíván především orgány ochrany veřejného zdraví a dalšími oprávněnými zdravotnickými subjekty. Je nezbytnou součástí systému dohledu nad TBC v ČR a je jedním z hlavních podkladů pro vytváření strategie a programů k omezení výskytu TBC a dalších mykobakterióz. Registr TBC zajišťuje sběr údajů o notifikovaných TBC nemocných po validaci krajskými konzultanty pro TBC při Krajských hygienických stanicích (KHS) a po roce (případně opakovaně) sběr údajů o výsledku léčby. Pololetně jsou tvořeny výstupní sestavy o epidemiologické situaci TBC a opatřeních kontroly TBC, které jsou analyzovány Národní jednotkou dohledu nad TBC. Podle potřeby a na požádání se souhlasem ÚZIS ČR jsou vypracovávány další sestavy, jak vyplývá jejich potřeba z analýz epidemiologické situace.
Informační systém bacilární tuberkulózy (ISBT) je nedílnou součástí registru TBC. ISBT je systém hlášení pozitivních výsledků mykobakteriologických vyšetření. Každá laboratoř, provádějící detekci TBC, je povinna hlásit pozitivní nálezy. Provázanost RTBC a ISBT přispívá ke kontrole úplnosti a validity dat o TBC. V současné době zajišťuje provoz ISBT Národní jednotka dohledu nad TBC FN Na Bulovce.
Dalším registrem používaným v oboru je Národní registr zhoubných novotvarů/ÚZIS a dále registry některých závažných respiračních onemocnění, které odborně garantuje ČPFS.
Dispenzarizace
Vymezení dispenzarizace oboru PNE je dáno vyhláškou o dispenzární péči ze dne 7. února 2012 Sb.zákonů 39, částka 15.
Dle vyhlášky sem patří kategorie:
Poskytovatel v oboru PNE:
01 osoby nemocné tuberkulózou a jinými mykobakteriózami plicními i mimoplicními - po ukončení léčby
02 osoby se zvýšeným rizikem tuberkulózy nebo v kontaktu s nemocným tuberkulózou či osoby po návratu z oblastí s vysokým výskytem tuberkulózy plic, imunokompromitované osoby (diabetes mellitus na léčbě inzulinem, malignity, biologická léčba, léčba systémový mi kortikosteroidy, léčba imunosupresivy a další)
Poskytovatel v oboru PNE ve spolupráci s lékařem všeobecného praktického lékařství:
01 – infekční a parazitární onemocnění s prokázanou infekční etiologií s chronickým průběhem, následky těchto onemocnění vyžadující soustavnou léčbu než 1 rok
12 – vrozené anomálie a chromozomální abnormality vyžadující léčbu déle než 1 rok
30 – plicní hypertenze
31 – stavy po dlouhodobé ventilaci pro syndrom dechové tísně, stenóza trachey
32 - sarkoidóza, intersticiální a difuzní plicní procesy s poruchou funkce plic pneumokoniózy
33 – chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiektázie
34 – chronická pleuritida
35 – astma bronchiale - závažné perzistující formy
44 – závažné alergie s perzistujícími klinickými příznaky kožními, očními, nosními, bronchiálními, gastrointestinálními a stavy po anafylaxi
51 – stavy po transplantaci orgánů a krvetvorných buněk
Poskytovatel v oboru PNE ve spolupráci s praktickým lékařemí pro děti a dorost:
23 - závažné alergie s persistujícími klinickými příznaky bronchiálními
25 - stavy po chirurgické léčbě nitrohrudních procesů s následnou poruchou funkce plic
26 – chronická obstrukční plicní nemoc dětského věku, bronchiektázie
41 – intersticiální a difuzní plicní procesy s poruchou funkce plic
42 – stavy po dlouhodobé ventilaci plic pro syndrom dechové tísně
43 – astma bronchiale – závažné persistující formy, obtížně léčitelné astma
Poskytovatelé poskytující zdravotní služby v příslušném oboru:
01 - Přednádorové stavy a stavy po ukončení léčby nádorových onemocnění
Navrhovaná struktura optimální sítě zdravotní péče oboru
PNE Struktura sítě oboru PNE se řídí Vyhláškou o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb 99, Sb. zákonů, částka 39 ze dne 22. března 2012 a Vyhláškou o věcném vybavení 92/2012 ze dne 15. března 2012.
Jednotlivé typy zařízení v síti jsou:
- základní lůžková zařízení
- krajská a fakultní (univerzitní) zařízení
- jednotky intenzívní péče včetně JIP pro nemocné s TBC
- jednotka pro multirezistentní tuberkulózu
- lůžka následné specializované péče (odborné léčebné ústavy)
- ambulantní zařízení
Lůžková zařízení základního typu pro akutní péči oboru PNE
Charakteristika
Zajišťují diagnostiku všech plicních onemocnění včetně TBC a bronchogenního karcinomu u nemocných, u kterých to není možné zajistit ambulantně. Provádí i návrh léčby všech plicních onemocnění s výjimkou komplikovaných stavů, které vyžadují přijetí na JIP a s výjimkou onkologické léčby. Nezajišťuje vyšetření před transplantací plic či před redukčními operacemi plicního emfyzému. Vzhledem k této náplni by pracoviště základního typu mělo být součástí nemocnice, která má lůžková zařízení nejméně těchto oborů: interna, chirurgie, ARO. Akreditovaná pracoviště se podílí na zajišťování pregraduální a postgraduální výchovy v oboru ve spolupráci s lékařskými fakultami.
Počet lůžek
V případě řádné a optimální funkce navržené sítě zařízení je potřebný počet 20 lůžek na 100.000 obyvatel (vč. lůžek JIP) při zahrnutí akutních lůžek lůžkových zařízení základního i krajského typu.
Konziliární služby, komplement
24 hodinová dostupnost konziliárních služeb chirurgických, interních a ARO
24 hodinová dostupnost základních laboratorních vyšetření, vč. vyš. krevních plynů
24 hodinová dostupnost provedení zadopředního a bočního skiagramu hrudníku
v pracovní době dostupnost mikrobiologické laboratoře (vč. mykobakteriologické)
v pracovní době do 1 hod. dostupnost pracoviště patologické anatomie do 2 hod. dostupnost zařízení krajského typu (ke konzíliu nebo přijetí)
Způsob spolupráce s dalšími zdravotnickými i mimozdravotnickými službami Nutná návaznost na zařízení oboru PNE krajského typu, která má konkrétní obsah v podobě předem stanovených seminářů, v možnosti odeslání do specializovaných ambulancí, v možnosti překladu v okamžiku, kdy je indikováno přijetí na JIP nebo k intervenčnímu bronchoskopickému zákroku, v možnosti odeslání ke zprostředkování specializovaného diagnostického vyšetření (CT, HRCT, MR, spánková laboratoř). Dostupnost komplexního vyšetření plicních funkcí – bronchomotorické testy, vyšetření RV a TLC heliem nebo bodypletysmograficky, plicní difuse, spiroergometrie. Nutná návaznost na zařízení specializované následné péče oboru PNE.
Dostupnost
Místní a časová dostupnost hrazených služeb hrazených z veřejného pojištění vyplývá z Nařízení vlády ze dne 29. srpna 2012 uvedeného ve Sb. Zákonů č.307/2012 částka 110. Dojezdová doba pro pneumologickou lůžkovou péči je 75 minut (skupina 2).
Lůžková zařízení krajského a fakultního typu pro akutní péči oboru PNE
Charakteristika
Provádí diagnostiku a léčbu všech plicních onemocnění, včetně TBC a bronchogenního karcinomu u nemocných, u kterých to není možné zajistit ambulantně. Dále provádí diagnostiku a léčbu nemocných s komplikovaným průběhem uvedených onemocnění, včetně respirační insuficience, syndromu spánkové apnoe, fibrotizujících plicních procesů, léčí také plicní komplikace u nemocných s imunodeficitem. Provádí diagnostiku a léčbu u nemocných, jejichž stav vyžaduje přijetí na JIP s pneumologickým zaměřením, vyšetření před transplantací plic či před redukčními operacemi plicního emfyzému, provádí vyšetření u nemocných, u kterých je navrhována léčba tekutým O2. Zajišťuje konziliární činnost v krajském rozsahu pro základní oddělení akutní lůžkové péče oboru PNE, pro zařízení specializované následné péče oboru PNE a pro další obory. Zajišťuje nepřetržitou dostupnost urgentní bronchoskopie.
Koordinuje a zajišťuje postgraduální výchovu v oboru PNE i v jeho funkčních specializacích (funkční vyšetřování plic, intervenční bronchologie, pneumologická cytodiagnostika). Fakultní pracoviště zajišťuje a provádí pregraduální i postgraduální výuku a výzkum. Pomáhá zajišťovat i další vzdělávání NLZP.
Doporučená specializovaná péče a další prostorová vybavenost ambulance (příjmová a všeobecná) s možností základního vyšetření plicních funkcí specializovaná ambulance pro CHOPN
1 specializovaná ambulance pro asthma bronchiale
1 specializovaná ambulance pro fibrotizující onemocnění plic a sarkoidózu
1 specializovaná ambulance pro respirační insuficienci
1 specializovaná ambulance pro syndrom spánkové apnoe
1 specializovaná ambulance pro pneumoonkologii
1 specializovaná ambulance pro komlikované záněty
1 specializovaná ambulance pro cystickou fibrózu (u pracoviště, které patří mezi centra)
1 specializovaná ambulance/laboratoř pro funkční vyšetření plic
1 laboratoř k vyšetření syndromu spánkové apnoe
1 bronchologické pracoviště s možností intervenčních bronchoskopických výkonů
1 cytodiagnostické pracoviště (případně zajištění cytodiagnostiky patologem) hygienické vybavení dle platných norem
Konziliární služby, komplement
24 hodinová dostupnost konziliárních služeb všech klinických oborů
24 hodinová dostupnost biochemických a hematologických laboratorních vyšetření, včetně vyšetření krevních plynů
24 hodinová dostupnost základních radiodiagnostických, včetně USG a CT 24 hodinová dostupnost bakteriologického vyšetření
v pracovní době dostupnost všech, tedy i náročných (PCR, monoklonální protilátky...) mikrobiologických a serologických vyšetření (vč. mykobakteriologického)
v pracovní době okamžitá dostupnost pracoviště patologické anatomie
Pohotovostní služby
Zajištění pohotovostních služeb lékařem oddělení či ambulance PNE nebo jiným lékařem z nemocnice či ambulance s interní specializací (pokud je JIP služba zajištěna lékařem se specializací z oboru PNE)
Způsob spolupráce s dalšími zdravotnickými i mimozdravotnickými službami
Zajištění specializovaných služeb pro zařízení PNE základního typu a pro zařízení specializované následné péče oboru PNE, které mají konkrétní obsah v podobě koordinace seminářů, v možnosti odeslání do specializovaných ambulancí, v možnosti přijetí v okamžiku, kdy je indikováno přijetí na JIP nebo k intervenčnímu bronchoskopickému zákroku, v možnosti zprostředkování specializovaného diagnostického vyšetření (CT, HRCT, MR,specializované USG vyšetření a další).
Dostupnost časová
Oddělení krajského typu by mělo být geograficky umístěno tak, aby byla jeho dostupnost reálná do 2 hodin.
Jednotka intenzivní péče v oboru PNE
Charakteristika
Jednotky intenzivní péče (JIP) zajišťují léčbu onemocnění dýchacího ústrojí, která bezprostředně ohrožují život nemocného nebo by jeho ohrožení mohly vyvolat (např. těžké nebo život ohrožující asthma bronchiale, těžká nebo život ohrožující exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, spontánní pneumotorax s nutností hrudní drenáže, pleurální výpotek s nutností hrudní drenáže, závažná hemoptýza, embolie plicní, pneumonie komplikované septickým stavem nebo závažnou respirační insuficiencí, intersticiální plicní procesy komplikované těžkou respirační insuficiencí). JIP zajišťují i péči o nemocné po provedení výkonu intervenční bronchologie. Další náplní je péče o nemocné s nutností dlouhodobé umělé plicní ventilace s obtížným weaningem při chronických plicních onemocněních, kteří již nevyžadují hospitalizaci na anesteziologicko-resuscitačním lůžku. Obvykle jsou zřizovány při krajských lůžkových odděleních oboru PNE. Nemocní, jejichž plicní onemocnění vyžaduje bezprostřední provedení umělé plicní ventilace, jsou ošetřováni ve spolupráci s anesteziologicko-resuscitačním oddělením. V nemocnicích, kde není samostatná JIP oboru PNE a kde je vybudována centrální JIP, jsou nemocní s plicním onemocněním léčeni ve spolupráci s pneumologem.
Počet lůžek
Minimálně 2 lůžka z celkového počtu 20 lůžek/100.000 obyvatel kraje, JIP tvoří samostatnou stanici
Pohotovostní služby
Jsou zajišťovány lékařem s atestací z oboru PNE.
JIP pro nemocné s tuberkulózou
Pro nemocné s epidemiologicky závažnou TBC plic vyžadující intenzívní péči je potřeba 1 lůžko na 1 milion obyvatel se zvláštním hygienickým režimem. Vybavení těchto lůžek odpovídá výše uvedeným nárokům na JIP. Jejich počet je třeba zvýšit, aby se zlepšila regionální dostupnost.
Péče o pacienty s multirezistentní tuberkulózou v ČR
Lůžková péče o pacienty s multirezistentní tuberkulózou (MDR-TB) v ČR je soustředěna do Thomayerovy nemocnice v Praze, kde je zřízena specializovaná Jednotka pro léčbu MDR-TB. Pacienti v úvodní fázi léčby a po celou dobu infekčnosti nemoci jsou hospitalizování na Jednotce pro léčbu MDR-TB. Plicní i mimoplicní operace u těchto pacientů jsou zajištěny na Oddělení hrudní chirurgie v Thomayerově nemocnici, v případně nutnosti intenzivní, resuscitační či pooperační péče je tato zajištěna za předem dohodnutých zvláštních opatření na Anesteziologicko resuscitační klinice Thomayerovy nemocnice, na samotné Jednotce pro léčbu MDR-TB, případně na Jednotce intenzivní péče Pneumologické kliniky 1. LF UK Thomayerovy nemocnice.
Charakteristika
Jednotka pro léčbu MDR-TB shromažďuje všechny pacienty s MDR-TB, potvrzenou či vysoce suspektní. Zde jsou pacienti izolováni za přísných hygienickoepidemiologických podmínek tak, aby nemohlo dojít k nákaze zdravých jedinců, personálu a pacientů navzájem mezi s sebou. Jednotka pro léčbu MDR-TB zajišťuje léčbu pacientů po celou dobu úvodní fáze léčby, která trvá zpravidla 6 měsíců a navíc zajišťuje léčbu a izolaci pacientů s MDR-TB po celou dobu infekčnosti jejich nemoci. To znamená, že pacienti jsou z jednotky propouštěni do ambulantní péče nejdříve po uplynutí úvodní zpravidla šestiměsíční fáze léčby a po průkazu nejméně dvou po sobě jdoucích ukončených negativních kultivací sput na mykobakterie. Dále jsou pacienti předáváni do péče ambulantním pneumoftiseologům v místě bydliště s doporučením další léčby a sledování. Pokud pacient nemá adekvátní socioekonomické zázemí (zpravidla bezdomovci z ČR), jsou po celou dobu léčby hospitalizováni na Jednotce pro léčbu MDR-TB.
Lůžka specializované následné péče (odborné léčebné ústavy) PNE
Charakteristika
Odborné léčebné ústavy (OLÚ) PNE zajišťují lůžkovou léčebnou, ošetřovatelskou, rehabilitační, popř. diagnostickou činnost u všech onemocnění dýchacího ústrojí a u všech lokalizací TBC, se zvláštním zaměřením na dlouhodobou a následnou oborově specifickou péči. V oblasti s nedostatkem nemocničních lůžek oboru PNE zajišťují také akutní pneumoftizeologickou péči. Kromě lůžkové péče mohou poskytovat také péči ambulantní. Podílejí se na postgraduálním vzdělávání.
Počet lůžek
Za optimální je třeba považovat 10 lůžek následné pneumoftizeologické péče na 100.000 dospělých obyvatel.
Komplementární požadavky
nepřetržitá ústavní dostupnost: ústavní lékařská pohotovostní služba, EKG vyšetření, oxymetr, glukometr, infusní pumpa
statim dostupnost:
RZP dostupnost v pracovní dny: bronchoskopie, funkční vyšetření plic, mikrobiologie, biochemie, hematologie,
Konziliární požadavky
dostupnost v pracovní době: interna, chirurgie, gynekologie, neurologie, ORL, oční, ortopedie, psychiatrie, FBLR, onkologie, alergologie, urologie, dermatovenerologie, patologická anatomie
Ambulantní zařízení
Charakteristika
Ambulantní zařízení oboru PNE poskytují specializovanou ambulantní péči diagnostickou, léčebnou, konziliární, dispenzární a preventivní a zvláštní ambulantní péči u dospělých a dětí u všech onemocnění dýchacího ústrojí, včetně nádorů dolních dýchacích cest a pleury a u tuberkulózy všech lokalizací. Ambulantní zařízení oboru PNE pracuje buď jako samostatná ambulance specialisty nebo může být součástí lůžkového zařízení oboru PNE. Samostatná ambulantní zařízení oboru PNE zajišťují specializovanou ambulantní péči a zvláštní ambulantní péči v závislosti na úrovni personálního a technického vybavení. Ambulanní zařízení oboru PNE používají zobrazovací metody hrudníku (radiodiagnostika a sonografie), vyšetření funkce plic (spirometrie, bodypletysmografie, plicní difúze, zátěžové testy, bronchomotorické testy, FENO), inhalační a infuzní léčbu, event. bronchoskopii, péči o nemocné se syndromem spánkové apnoe a kalmetizaci. Nutností je přítomnost či přímá návaznost na RTG pracoviště.
Personální vybavenost
Optimální činnost oboru mohou zajistit lékaři s atestací (licencí) z oboru PNE v počtu4 na 100.000 obyvatel. Spolu s lékařem pracují v těchto zařízeních zdravotní sestry nebo zdravotničtí asistenti, event. specializované ve funkčním vyšetřování, kalmetizaci a bronchoskopii, a radiologičtí asistenti.
Dostupnost
Místní a časová dostupnost hrazených služeb hrazených z veřejného pojištění vyplývá z Nařízení vlády ze dne 29. srpna 2012 uvedeného ve Sb. Zákonů č.307/2012 částka 110. Dojezdová doba pro ambulantní pneumologickou péči je stanovena do 60 minut (skupina 3).
Ambulance oboru PNE při lůžkových zařízeních zajišťují příjmovou činnost, specializovanou konziliární a superkonziliární péči a eventuálně i všeobecnou péči v oboru.
Způsob spolupráce s dalšími zdravotnickými i mimozdravotnickými službami Návaznost na ambulance dalších oborů, na komplementární a laboratorní zařízení, na lůžková zařízení akutní péče oboru PNE a dalších oborů, na zařízení specializované následné péče oboru PNE.
Lázeňská péče o respirační onemocnění
Lázeňská rehabilitační péče je poskytována v přírodních léčivých lázních formou lůžkové nebo ambulantní péče. Pro lázeňskou péči je charakteristické využívání přírodních léčivých zdrojů a příznivých klimatických podmínek vhodných pro léčení (Zákon č.164/2001 Sb. ve znění zákona č.76/2002 Sb a zákona č.320/2002 Sb). Podmínky poskytnutí lázeňské léčby, okruh nemocí ovlivnitelných lázeňskou péčí a délku lázeňské péče stanovuje vyhláška MZ ČR 267/2012 Sb. platná od 01.10.2012. Novelizovaný indikační seznam pro lázeňskou rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost č. 267/2012 Sb. zachovává komplexní lázeňskou péči i příspěvkovou, stejně jako možnosti jejich opakování. Lázeňskou léčbu doporučuje odborný lékař – pneumolog. Přírodní léčivé zdroje jsou využívány k inhalacím, koupelím a pitným kúrám. Je také využívána léčebná rehabilitace, fyzikální léčba a reflexoterapie. Lázeňská místa: Janské Lázně, Jeseník, Karlova Studánka, Klášterec nad Ohří, Lázně Kynžvart, Lipová Lázně, Luhačovice, Mariánské Lázně.
Odborná řízení oboru na úrovni republiky a krajů
Po odborné stránce reprezentuje obor výbor České pneumologické a ftizeologické společnoti ČLS JEP. Výbor zajišťuje realizaci diagnostických a léčebných trendů v rámci stanovené koncepce, mimo jiné tvorbu doporučených postupů. Na úrovni krajů výbor spolupracuje s jmenovanými krajskými koordinátory oboru. Dohled nad péčí o tuberkulózu je zajišťována krajskými konzultanty při krajských hygienických stanicích.
Vzdělávání pracovníků v oboru
Vzdělávání lékařů v oboru PNE má dvě části, kterými jsou specializační příprava zakončená specializační zkouškou a systém kontinuálního celoživotního vzdělávání.
Specializační příprava
Specializační příprava probíhá dle vyhlášky 185/209 Sb. zákonů platné od 1. ledna 2011. Lékaři, kteří mají zájem o specializaci v oboru PNE, jsou na základě své žádosti zařazováni do specializační průpravy, která trvá nejméně 4 roky od zařazení do oboru a je zakončena specializační zkouškou. Po složení specializační zkoušky se lékař stává specialistou oboru PNE a má tak kvalifikaci samostatně provádět veškeré diagnostické, léčebné, preventivní a dispenzární výkony v oboru PNE, kromě vysoce specializované činností tvořících náplň tzv. funkčních odborností. Podmínkou pro zařazení do specializačního vzdělávání v oboru pneumologie a ftizeologie je získání odborné způsobilosti k výkonu povolání lékaře ukončením nejméně šestiletého prezenčního studia na lékařské fakultě, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném magisterském studijním programu všeobecné lékařství. Příprava je zakončena atestací z oboru pneumologie a ftizeologie.
Systém celoživotního vzdělávání
Všichni odborní zdravotničtí pracovníci jsou povinni se celoživotně vzdělávat, k čemuž je možné využívat individuální studium odborné literatury a časopisů, účasti na vzdělávacích akcích pořádaných lékařskými fakultami, IPVZ Praha a NCO NZO Brno, odbornými společnostmi a spolky ČLS JEP, Českou lékařskou komorou, odbornými společnostmi ČAS, účasti na odborných schůzích a seminářích pořádaných v rámci regionů i pracovišť. Další vzdělávání je zabezpečováno lékařskými fakultami a IPVZ. Jsou pořádány kurzy a odborné stáže, které se týkají bronchologie, funkčního vyšetřování plic, zobrazovacích metod, diferenciální diagnostiky respiračních nemocí, pneumoonkologie, pneumologické cytodiagnostiky, kalmetizace, intenzivní pneumologie, intersticiálních plicních nemocí, diagnostiky a léčby mykobakteriálních infekcí, Tyto aktivity mají různou úroveň odbornosti a týkají se lékařů a také nelékařských pracovníků.
Funkční licence v oboru PNE
Funkční licence oboru PNE jsou stanovene pro tyto dílčí subspecializace : rigidní a intervenční bronchologie, pneumologická cytodiagnostika a poruchy dýchání ve spánku. Jejich náplní jsou vysoce specializované výkony prováděné jen na některých pracovištích a jejich výuka a nácvik v rozsahu potřebném pro samostatné provádění není součástí standardní specializační přípravy.
Zdravotničtí pracovníci nelékaři
Zdravotní sestry resp. zdravotničtí pracovníci nelékaři s odbornou způsobilostí (ZPBD), které pracují v ambulantních zařízeních oboru pneumologie a ftizeologie pracují v ambulancích s lékaři, vykonávají jejich ordinace, vyšetřují plicní funkce, provádí měření NO ve vydechovaném vzduchu, aplikují bronchodilatační inhalace a infúze, asistují při vyšetřování poruch dýchání ve spánku, edukují pacienty, asistují při bronchoskopických výkonech, pracují jako dispenzární sestry (vyhledávání a vyšetřování osob, které byly v kontaktu s tuberkulózou) a jako kalmetizační sestry.
V pneumologických ambulantních provozech pracují také radiologičtí asistenti a zdravotničtí pracovníci nelékaři pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD - např. zdravotnický asistent, sanitář), kteří mohou pracovat pouze pod dohledem ZPBD.
Na lůžkových odděleních pracují kromě výše uvedených zdravotnických pracovníků nelékařů nutriční terapeuti, fyzioterapeuti, zdravotní laboranti, sociální pracovníci. Zdravotničtí pracovníci nelékaři v oboru pneumologie a ftizeologie mohou dále pokračovat ve studiu v rámci speciálního vzdělávání pro nelékařské zdravotnické pracovníky (obor ošetřovatelská péče v interních oborech, jehož součástí je specializovaná ošetřovatelská péče o pacienty s nemocemi dýchacího ústrojí). Do systému dalšího vzdělávání se řadí kurzy pořádané Národním centrem ošetřovatelství nelékařských zdravotnických oborů (NCO-NZO) v Brně a také školící místa na akreditovaných pracovištích na úrovni regionů, které pořádají certifikované vzdělávací kurzy. Jsou to vzdělávací programy zaměřené na endoskopické vyšetřovací a léčebné metody, na funkční vyšetřování plic, na paliativní péči v pneumoonkologii, na akutní pneumologii atd.
Hlavní programy a vývojové trendy oboru
Nejzávažnější úkoly oboru jsou koncipovány v Národním programu boje proti chronickým respiračním onemocněním. Patří sem zaměření na prevenci, vyhledávání, diagnostiku a komplexní léčbu nemocí s bronchiální obstrukcí. Dále pneumoonkologický program včetně využití aktivního vyhledávání v rizikové skupině kuřáků, dohled nad TBC, diagnostika a léčba infekčních zánětů, intersticiálních a granulomatózních plicních procesů, cystické fibrózy dospělých, poruch dýchání ve spánku, různých forem respirační nedostatečnosti a boj proti závislosti na tabáku.
Priority výzkumu, výzkumná pracoviště
Garantem výzkumu v oboru PNE jsou především klinická univerzitní pracoviště, která mohou spolupracovat s jinými domácími i zahraničními pracovišti na společných vědeckých projektech. Pracovníci oboru PNE se aktivně zapojují do našich i zahraničních výzkumných projektů. Výsledky výzkumné činnosti jsou přednášeny na domácích i zahraničních odborných akcích, vrcholnou domácí akcí je Kongres České pneumologické a ftizeologické společnosti pořádaný jednou za 2 roky. Kongres se střídá se společným kongresem České a Slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti. K výzkumným prioritám oboru PNE patří chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), bronchogenní karcinom, bronchiální astma, záněty plic, intersticiální a granulomatózní plicní procesy, tuberkulóza, nemoci pleury a poruchy dýchání ve spánku.
Systém kontroly kvality poskytované péče v oboru PNE
Systematická kontrola je nezbytným předpokladem pro budoucí dosažení a udržení kvalitní pneumologické péče v ČR. Při hodnocení kvality a bezpečnosti práce se vychází z vyhlášky 102 Sb. zákonů, z 22. března 2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. ČPFS by se na kontrole měla podílet aktivně zejména prostřednictvím krajských koordinátorů PNE oboru a rovněž za pomoci aktivního působení svých odborných sekcí.
Národní a mezinárodní aktivity
ČPFS spolupracuje s odbornými společnostmi sdruženými v ČLS JEP i stojícími mimo ni na základě oboustranného zájmu řešit společný okruh otázek. ČPFS má dále zájem na spolupráci se Slovenskou pneumologickou a ftizeologickou společností a všemi dalšími evropskými společnostmi, ČPFS má úzké vazby na Mezinárodní unii proti TBC a plicním chorobám - IUATLD, jejímž je zakládajícím členem, a dále s Evropskou respirační společností (ERS) a Evropskou unií lékařů specialistů (UEMS). ČPFS prosazuje své zájmy prostřednictvím ČLS JEP, sama je oprávněna jednat v rámci oboru se zdravotními pojišťovnami, MZ, ČLK a zahraničními odbornými společnostmi. ČPFS je spoluvydavatelkou odborného časopisu Studia pneumologica et phthiseologica. ČPFS rovněž úzce spolupracuje s Českou iniciativou pro astma (ČIPA o.p.s), s Českým občanským sdružením proti chronické obstrukční plicní nemoci (ČOPN) a se Sdružením smluvních pneumoftizeologů České republiky. ČPFS je ustanovujícím členem České aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO), která je prostřednictvím globální aliance (GARD) součástí Světové zdravotnické organizace.
Srovnání oboru se zahraničím
Obor PNE je nedílnou součástí evropské a světové medicíny. Podle materiálů Rady Evropského společenství (Směrnice Rady EU 2001/19/CE o uznávání diplomů, osvědčení a jiných dokladů o formální kvalifikaci v medicíně) je specializace pneumologie společná všem členským státům ES. Náplň oboru v ČR je srovnatelná se zahraničím. Evropská zkouška z respirační medicíny dospělých organizovaná HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialists) představuje cenný srovnávací nástroj pro pneumology všech států světa. ČPFS se pravidelně ve spolupráci s ERS účastní tvorby Bílé knihy respiračních nemocí, která je předkládána státním institucím v Evropě jako informace o výskytu respiračních nemocí a boji proti nim.
Očekávané trendy oboru
Nemoci dýchacího ústrojí jsou v České republice na 1. místě v příčinách pracovní neschopnosti a na 3. místě v příčinách úmrtnosti. Tyto skutečnosti předurčují důležitost oboru PNE jako základního oboru. Incidence řady chorob dýchacího ústrojí má vzestupnou tendenci u nás i ve světě. Dle údajů WHO narůstá počet nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) i astmatiků. Tuberkulóza, která je v současnosti na 7. místě mezi příčinami nemocnosti ve světě, si toto místo udrží i v roce 2020. V příštích letech se předpokládá další nárůst počtu žen s bronchogenním karcinomem a plicních fibróz. Naše republika bude nepochybně kopírovat světové trendy, neboť nelze předpokládat výraznou změnu životního stylu, kuřáckých návyků ani kvality životního prostředí k lepšímu. Navíc přibudou problémy s rizikovýmiskupinami a se sociálně slabými a nepřizpůsobivými jedinci. Lze očekávat zvýšené finanční i organizační nároky na nové diagnostické a terapeutické postupy v pneumoftizeologii. Budou se týkat časné diagnostiky bronchogenního karcinomu, genetických testů potřebných k perzonalizované léčbě tohoto onemocnění, nových bronchoskopických systémů, imunologické diagnostiky TBC, urychlené diagnostiky a léčby MDR TBC, moderní léčby CHOPN a mnoha dalších oblastí. Tyto změny si nepochybně vynutí další centralizaci služeb. Nemoci dýchacího ústrojí mají často dlouhodobý charakter, proto je potřebné i v budoucnosti zabezpečovat kromě akutní péče také zajištění následné péče ve specializovaných odborných léčebných ústavech.
Popis hlavních problémů oboru a návrhy na jejich řešení
Hlavní problematika oboru PNE se týká zabezpečení kvalitní péče o nemocné s respiračními nemocemi. Tento trend je možný pomocí budování specializovaných center a bude stále náročnější ekonomicky i personálně. Důležité bude včlenění center do kvalitní regionální lůžkové sítě. Vzdělávání oboru se bude stále více přibližovat evropským standardům s vyššími nároky na kontinuální vzdělávání. Zatím není dořešena otázka včasného vyhledávání zhoubných nádorů dýchacího ústrojí, na jejímž řešení se obor PNE významně podílí. Je třeba se připravit na nárůst MDRTBC spojený s náročnější diagnostikou i léčbou. Bude třeba více rozvíjet intervenční pneumologii a péči o kriticky nemocné s plicními onemocněními uskutečňovanou na jednotkách intenzivní péčeale také lépe organizovat léčebnou rehabilitaci chronických plicních nemocí spojenou s kvalitní domácí léčebnou péčí. Probíhající restrukturalizace sítě by měla být prováděna tak, aby nedošlo k ohrožení péče o TBC i jiné závažné respirační nemoci s hrozbou zhoršení epidemiologických trendů.